重磅|健康险版"国十条"释放红利：鼓励开发分红型长期健康险

酝酿多时的关于健康险高质量发展的的最权威、最全面的指导意见颁布了，堪称健康险领域的“国十条”。

国庆前夕的9月30日，金融监管总局正式发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（以下简称《意见》），释放一系列的政策红利，以健康保险高质量发展服务健康中国战略。

《意见》在强化监管、防范风险的同时，最大的亮点在于鼓励创新，包括商业医疗保险、疾病保险、长期护理保险、失能收入损失保险等的创新，以及构建新型健康服务保障体系。

金融监管总局相关司局负责人指出，2024年9月，国务院印发了《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，明确要求“提升健康保险服务保障水平”“支持浮动收益型保险发展”。因此，金融监管总局研究制定了《意见》，针对性地优化现有政策，打通卡点堵点，明确健康保险未来方向和发展重点，正本清源，推动高质量发展。

具体来看，意见包括有四大亮点：

支持开展个人账户式长期医疗保险业务；

支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务，下一步将加快研究出台浮动收益型健康保险等配套业务细则；

支持与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式；

支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保险产品净保费中的成本分摊比例上限。

锚定总体目标

2030年构建多层次健康保险市场格局

根据瑞士再保险公司联合中国太保发布《中国健康险发展趋势与展望》报告，中国商业健康险规模从2014年的1587亿元增长至2024年的9773亿元，年均复合增速达到20%；健康险占中国保险市场保费比例由8%提升至17%，保费GDP占比由0.2%提升至0.7%，保险密度由116元提升至694元，健康险保障程度显著增强。同时，商业健康险赔付由2014年571亿元增长至2023年3831亿元，赔付占卫生总支出的比重由1.6%增长到4.2%，体现出商业健康险在中国多层次医疗保障体系中的重要性逐渐提升。

然而，健康保险在持续快速发展的同时，产品形态单一、行业经营能力不足、基础薄弱、专业机构发展不及预期、与医疗医药协同不够等阶段性问题也逐步显现，制约了服务保障水平的提升。

对此，《意见》要求，深化健康保险领域改革，提升服务保障水平。到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。具体表现为团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成；同时，健康保险监管制度体系更加健全，监管效能充分体现，为行业可持续发展筑牢制度根基。

深化供给侧改革

多维度丰富健康保险产品与服务

为破解当前健康保险供给与需求匹配不足的问题，《意见》从产品体系、服务模式、产业协同等多个维度发力，推动健康保险供给侧结构性改革向纵深推进。

在商业医疗保险产品创新方面，《意见》明确要求构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围。鼓励长期医疗保险根据风险类别定价，提升保险费率与承保风险匹配度。健全长期医疗保险费率调整机制，提供公平可及、持续稳定的长期医疗保险服务。支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态。规范发展短期医疗保险。按照商业保险的基本原则和客观规律，平稳有序开展城市商业医疗保险。创新损失补偿和风险分担机制，鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的商业医疗保险产品。

长期护理和失能收入损失保险是应对人口老龄化的重要保障，《意见》对此作出专项部署。要求保险服务积极对接居家护理、社区护理和机构护理需求，提供现金给付与护理服务相结合的保险服务。全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出。支持商业长期护理保险为被保险人退休后提供满期保障。扩大失能收入损失保险覆盖人群范围，缓解失能群体家庭经济压力。

疾病保险发展也迎来新方向。《意见》提出，要结合疾病谱变化和医疗技术发展情况，及时修订疾病保险的疾病定义。定期开展疾病发生率检视，适时更新人身保险业重大疾病经验发生率表。支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务，为消费者提供兼具保障与收益的选择。

在服务模式创新上，《意见》重点推动健康保险与健康管理融合发展，构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系。支持通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保障责任，推动全社会健康风险减量和人民群众健康素质提升。升级完善与养老配套的健康管理服务体系，实现从“保疾病”向“保健康”的转变。

在促进健康产业协同发展方面，《意见》提出加强保险公司健康服务网络建设，推进大健康产业协同发展。促进健康保险与医疗、医药深度融合，助力卫生健康事业和生物医药产业突破发展。支持与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式，为创新药械普及应用提供支撑。

此外，《意见》还对各类经办承办服务提出规范要求，支持保险公司做好大病保险服务保障，提升各类经办业务运行效率。持续为长期护理保险制度提供精细化、规范化管理服务。规范委托管理合同，充分发挥保险公司专业优势，提供健康保障方案设计和咨询建议、健康管理、医疗服务调查、费用审核和支付等综合服务。强化委托管理业务方案设计和资金支付的合规性、公平性管理，确保惠民政策落地见效。

强化支撑保障

以专业能力与严格监管护航行业发展

健康保险高质量发展离不开专业能力支撑与规范监管保障，《意见》从加强专业能力建设、提升数智化应用水平、强化监管引领、规范市场秩序等方面构建全方位支撑体系。

在专业能力建设上，《意见》强调强化保险公司主体责任和总精算师管理责任，建立可检视、可计量的健康保险精算回溯机制，完善精算参数动态调整规则。完善再保险机制运用。加强健康保险专业人才队伍建设，加大跨学科复合型人才培养力度，为行业发展提供人才保障。

数智化转型是提升健康保险服务效率的关键。《意见》要求加快推进健康保险数智化转型，增强数智化经营服务能力。加强数据积累，规范应用人工智能、大数据等科技手段，改善经营管理，优化承保理赔流程，提升产品开发科学性、费率厘定精准性和服务保障满意度。完善健康保险信息管理系统，强化数据安全管理，提升突发事件应对能力。

为增强健康保险公司核心竞争力，《意见》鼓励探索符合健康保险特点的发展战略和经营模式，深耕健康管理，促进医养康养相结合。支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保险产品净保费中的成本分摊比例上限，试点健康保险与人寿保险组合销售，更好满足消费者综合保障需求，相关产品依法报送备案。

监管层面，《意见》提出健全健康保险专项统计和监管评价制度，细化健康保险独立核算财务规则。强化健康保险产品监管，督促保险公司依法合规设计产品，公平合理确定费率。优化健康保险产品结构和成本结构，推进降本增效。因地制宜推进健康保险改革试点，及时开展试点经验的总结、复制和推广。

针对市场秩序规范，《意见》明确加强监管上下联动，推进政策制度有效实施。引导保险公司优化健康保险经营绩效管理，完善考核评价体系。督促保险公司强化投诉源头治理，加大投诉处理力度。深化保险公司总分机构联动，切实提高健康保险销售、承保和理赔服务水平。加强非现场监测和现场检查，严厉打击恶性竞争、套取费用、财务业务数据不真实、销售误导、拖赔惜赔、不合理拒赔、侵害个人信息权益等行为，有力有序有效规范市场秩序，防范化解风险。

优化发展环境

多方协同构建健康保险发展良好生态

为推动健康保险长远发展，《意见》从行业规范、协同合作、知识普及等方面优化发展环境，构建多方协同的发展生态。

在行业规范体系建设上，《意见》要求充分发挥保险行业组织作用，制定健康保险示范条款，明确保障范围和免责事项，积极推进条款标准化、通俗化、简单化。逐步建立保险行业适用的失能等级评定、护理服务评价、医疗服务评价等指标体系，研究建立服务机构信用评价制度。加强评价结果应用，优化保险公司对服务机构的筛选和协同。加强健康保险标准化建设，完善保险行业健康管理服务标准。

多方协同合作是打破数据壁垒、提升服务效率的重要举措。《意见》提出监管部门、保险行业组织和信息共享平台推进跨行业、跨部门信息互通和联动赋能。强化央地协同，与地方政府部门共同研究支持区域性、特色化产品发展。用足用好现有政策，大力推进团体健康保险发展，支持保险公司为事业单位开发符合规定的健康保险产品。推动商业医疗保险快赔直赔取得突破性进展。