“反保险欺诈”刻不容缓：团伙作案，雇主责任险成“重灾区”！

保险苦欺诈黑灰产久矣，何时整治都不晚。

纵观当下，保险业快速壮大，保险欺诈行为也与日俱增，正在蚕食保险业的经营硕果。为了打击保险欺诈行为，各方行动不断。

7月30日，上海市公安局召开新闻发布会，通报上海警方严厉打击保险诈骗犯罪的措施成效和典型案例。据介绍，今年以来，上海警方共侦破各类保险诈骗犯罪案件30余起，全链条摧毁骗保犯罪团伙10余个，抓获犯罪嫌疑人90余名，有力保障了保险企业的合法权益。

其中，上海警方于今年3月、4月在上海、江苏、海南等地先后成功捣毁8个诈骗雇主责任险理赔款的犯罪团伙，抓获犯罪嫌疑人30余名，涉案金额近千万。

一份小小的雇主责任险，在不法分子的操作下，成为“发财”的利器。然而，就是这样的违规操作，令保险业苦不堪言。

为了防范化解保险欺诈风险，打击保险诈骗犯罪行为，监管启动了一系列措施，如在全行业开展为期7个月的保险诈骗犯罪专项打击，于7月30日正式发布《反保险欺诈工作办法》，从实际行动到指导办法，一一给出了应对之策。

犯罪嫌疑人邵某是一家钢结构加工企业的负责人，因其所在行业属于高危行业、发生工伤事故的概率较高，于是为了弥补由此引起的赔偿损失，自2019年开始，邵某就通过从事保险代理中介的犯罪嫌疑人蔡某、马某，先后在不同保险公司为150余名员工购买人身意外险和雇主责任险。

但对于投保一事，并没有向员工说明是什么险种以及可以获得赔偿的金额。同时，这三人也向保险公司隐瞒了员工同时购买上述两个险种的情况。

一旦发生工伤事故，蔡某和马某就可以利用工作信息优势，提前计算出人身意外险和雇主责任险分别可能获得的赔偿金额。而邵某则以只有先签字才能获得赔偿为由，诱骗受伤员工先签署企业工伤赔偿协议、赔偿款委托授权书和已收到赔偿款的现金收据等证明材料，并要求员工在保险公司电·话回访时谎称已收到企业赔偿款项。

其间，蔡某和马某主动充当邵某的增信工具，配合邵某伪造相关赔付证明材料。之后，邵某再伙同蔡某、马某，用受伤员工签字的证明材料向保险公司分别申请雇主责任险和人身意外险的理赔。获赔后，邵某仅将人身意外险理赔款转给受伤员工，将保险公司赔偿的雇主责任险理赔款项进行截留侵占。

据警方查明，邵某投保的员工中共有19名员工在保险期间发生工伤事故，在蔡某、马某二人的帮助下，邵某使用上述手法诈骗、侵占雇主责任险理赔款130余万元，而蔡某、马某则非法获得佣金15万余元。

依据这起案件，警方掌握了不法分子的犯罪手段，又批量研判出多条雇主、保代中介共同进行保险诈骗的犯罪线索，于今年4月一举捣毁了另外7个诈骗雇主责任险理赔款的犯罪团伙。

小小的雇主责任险，原本是为雇主企业分散风险的一个手段，谁曾想却成为不法分子谋取不正当利益的途径。

根据上海警方侦破的保险诈骗案例看，当下保险诈骗犯罪主要呈现三大特征，即职业化、手段多样化及犯罪成员专业化。

部分犯罪团伙呈职业化趋势。从当下看，有的犯罪团伙会以按次支付固定费用为诱饵，公开招揽“工具人”，为其购买保险，然后再通过虚构或夸大出险情况从而诈骗保险机构资金。

与此同时，一些保险代理中介为牟取利益，就会帮助原本不具备投保资格或需要支付高额保费的公司和个人顺利投保或以正常保费投保，以此获取承销佣金。之后，保险代理中介再伙同投保人，向保险公司和被保险人分别隐瞒实际出险情况和投保情况，诈骗保险机构的理赔资金、侵占被保险人的理赔款项。

犯罪手法多样化。例如，一些不法分子会采取“多保混用”的方式实施诈骗，向保险公司购买多种保险，但向被保险人隐瞒真实投保情况，出险后先伪造材料向保险公司申赔，在拿到全部理赔款后混淆概念，以其中一个险种的理赔金充当全部理赔款赔付给被保险人，然后在保险公司和被保险人不知情的情况下侵占其余理赔款。

还有一些不法分子通过“假事故真定损，真事故高定损”的方式来实施保险诈骗行为，利用名车故意制造交通事故，然后再伙同负责定损和修理的厂家进行定损维修，从而达到骗取保险理赔金的目的。

犯罪成员呈专业化特征。从当下的犯罪团伙看，专业化的人员参与增加了诈骗成功的概率。例如，专业的保险代理人、定损人员、法律人员、医护人员等，都可能成为犯罪团伙中的一员，这也增加了保险反欺诈的难度。

4月11日，国家金融监管总局发布了《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》；4月26日，公安部经济犯罪侦查局会同国家金融监管总局稽查局联合召开保险诈骗犯罪专项打击动员部署会，决定自2024年4月底至11月底，开展为期7个月的保险诈骗犯罪专项打击，强调形成对保险诈骗犯罪严打高压态势，关注重点领域和新型犯罪手段等。

6月12日，中国保险行业协会发布《关于保险行业积极开展反保险欺诈工作的倡议书》明确表示，保险诈骗行为必须予以严厉打击，绝不姑息。同时，倡议各会员单位强化数据赋能，加强反保险欺诈数据信息系统建设，整合、分析各类保险数据，及时发现异常，促进保险科技在反保险欺诈领域的应用和拓展。

7月30日，国家金融监管总局正式下发《反保险欺诈工作办法》（简称《办法》），要求保险机构建立全流程欺诈风险管理体系，逐步健全事前多方预警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。

值得一提的是，《办法》强调国家金融监管总局指导银保信公司、保险业协会、保险学会等行业组织深入开展行业合作，构建行业内外数据共享和欺诈风险信息互通机制，强化风险处置协作，联合开展打击欺诈的行业行动，组织反欺诈宣传教育，深化理论研究和学术交流，协同推进反欺诈工作。国家金融监管总局派出机构应指导地方保险行业协会、保险机构及其分支机构根据实际情况健全反欺诈组织，可设立或与公安机关共同成立反欺诈中心、反欺诈办公室等。

不过，保险反欺诈犹如“猫鼠游戏”一般，即便是出台再严厉的打击政策，仍有人“以身犯险”，这就要求险企要持续强化内控制度，从提高保险从业者准入，强化事前、事中监督做起。而且，保险业亦需要加强与司法、公安等跨部门的合作，做好“保护”保险的工作，让保险真正“保险”。