北京金融法院点题：新业态理赔纠纷频发！保险防控如何破题？

随着信息技术的不断发展变革，基于互联网技术进步与大数据算法诞生的平台经济迅速崛起，成为重塑全球经济版图的重要力量。平台经济的发展，催生了新就业生态，快递员、外卖骑手、货车司机、网络主播、网约车司机、主播等新业态从业者也越来越多。

中华全国总工会发布的数据显示，全国新就业形态劳动者已达8400万人，占职工总数的21%。

新业态经济快速发展之际，新业态从业者的权益保障问题也引发了社会高度关注。作为社会“稳定器”与经济“助推器”的保险业积极作为，不断探索满足新产业、新业态从业者和灵活就业人员多样化需求的专属保险产品。

然而，在保险护航新业态经济发展过程中也出现了一些问题。

4月28日，在北京金融法院召开的“依法保障新业态劳动者保险权益”新闻发布会上，北京金融法院党组成员、副院长宋毅指出了新业态保险领域存在的多种问题，如保险强制搭售、核保宽进严出、个别保险机构以特别约定之名行规避责任之实等，而这些恰恰暴露出新业态保险发展的一些短板。

未来，如何规避或减少问题的发生？保险机构如何更好地参与到新业态经济发展中，平台又该如何调整，这些都是摆在新业态保险发展面前需要思考的问题。

“宽进严出”之下

新业态保险纠纷多发

据宋毅介绍，新业态保险纠纷中，平台、第三方企业、保险机构、劳动者多主体之间矛盾交织，这造成了很多问题的出现。

例如，平台企业利用交易结构嵌套转嫁用工成本、规避用工责任；第三方用人单位推诿保障责任、保险配置缩水等；新业态劳动者普遍对保险认知不足、维权能力较弱；保险机构在新业态保险产品设计、开展业务等环节暴露出多重短板等。

宋毅表示，部分平台将劳动者投保特定保险机构的特定保险产品与劳动者开单营业强行捆绑，并从劳动者报酬中自动扣除保费，此举涉嫌侵犯劳动者的自主选择权，甚至导致重复投保。

另外，保险产品对灵活就业场景的适配性还存在不足；保险机构在精算模型构建、差异化条款设计及动态费率厘定等技术层面面临挑战；个别保险机构以特别约定之名行规避责任之实；新业态保险“宽进严出”现象多发；针对技术性免责条款、隐性免责条款、冲突条款、模糊性条款，部分保险机构履行提示告知不到位等。

不仅如此，在高强度、高压力的工作环境下，部分新业态劳动者缺乏主动购买保险和提升安全意识的动力，由于信息不对称，新业态劳动者对于险种、保险责任范围、理赔流程等了解不足，导致保险事故发生时无法及时有效地理赔。

可以看出，在新业态保险发展过程中，无论是保险机构，平台，抑或从业者自身，都存在一些问题，这些问题的存在也造成了各种各样的保险纠纷。

据悉，自2021年北京金融法院建院以来，已受理保险纠纷二审案件1796件，标的总额超过21.88亿元，涉及新业态劳动者保险权益纠纷占比15.92%，占比排名前三位的案由分别为意外伤害保险合同纠纷、雇主责任险纠纷、保险人代位求偿权纠纷。保险机构、被保险人上诉的占比相当，但从裁判结果来看，新业态劳动者及用人单位的胜诉率较高。

此外，在此次发布会上，北京金融法院还筛选发布了八个典型案例，如外卖骑手发生猝死遭保险公司拒赔、用人单位利用优势地位诱导劳动者转让意外险保险赔偿请求权以规避用工责任等事例，也引发了社会高度关注。

保障缺口巨大

商保布局积极但短板犹存

其实，作为一种新型的经济形式，新业态经济的灵活性、工作内容的零散性及工作模式的弹性吸引了很多人的加入。单就外卖骑手来看，有数据显示，截止到2024年底，全国外卖骑手的数量已超过1000万人。

不断扩大的灵活就业市场，为不同能力背景的求职者提供了多样化选择，体现了劳动力市场的灵活性和包容性，灵活就业也在一定程度上解决了很多人的就业问题。但从当下看，灵活就业者的保障缺口还很大。

在今年的两会议案中，全国人大代表，TCL创始人、董事长李东生就指出，灵活就业人员需个人承担100%社保费用（企业职工仅需承担个人部分），且缴费基数连年上涨。以养老保险为例，灵活就业者缴纳的费用中仅40%进入个人账户，60%划入统筹基金，断缴后仅能退还个人部分。

巨大的保障缺口下，新业态就业者的合法权益保障问题也日益凸显。基于此，为了填补这一缺口，国家也在鼓励商业保险积极作为。

2021年6月，原银保监会曾下发《关于开展专属商业养老保险试点的通知》，鼓励 “保险公司积极探索服务新产业、新业态从业人员和各种灵活就业人员养老需求”。当年7月，国家市场监管总局等七部门联合印发《关于落实网络餐饮平台责任切实维护外卖送餐员权益的指导意见》，鼓励探索提供多样化商业保险保障方案，提高多层次保障水平。当年10月，原银保监会又发布《进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》，提出提高新产业新业态从业人员、灵活就业人员等特定人群风险保障力度，鼓励开发区域性人身保险产品，为不同区域的人群提供意外、医疗等各类保险保障。

后来，在开展商业养老金业务试点的通知中，监管也鼓励探索利用多渠道开展商业养老金业务，更广泛地覆盖和触达广大人民群众，特别是新产业、新业态从业人员和灵活就业人员。金融监管总局局长李云泽也多次提出针对快递小哥、网约车司机等新市民群体和灵活就业人员，量身打造保险产品等。

基于此，近年来保险业也在积极开发适应新业态就业者的专属保险产品。例如，就在2024年，中国人寿寿险上海市分公司成功中标上海市新就业形态就业人员职业伤害保障试点委托承办项目，为上海地区饿了么、达达、快狗打车等民营企业平台的新就业形态就业人员提供职业伤害保障，包括职业伤害后的医疗救治经济补偿，同时加强职业伤害预防；针对外卖送餐员、快递小哥等从事快递物流行业人员，人保财险专属定制骑手安业保意外伤害保险，提供意外身故、伤残，意外医疗，重大疾病给付等各类营运交通工具出行期间的意外伤害保障；新华保险推出新业态新市民意外伤害团体医疗保险，为新市民提供专属意外医疗保障等。

不过，目前来看，保险在保障新业态就业者方面还有很多短板。人民法院报曾发文称，新业态从业者的工作时间、区域、任务均存在较大的灵活性与自主性，如何甄别其系因履行工作职责而受害或致害存在较大难度，尤其在站点集合、配单间隙发生的损害能否认定系“上下班途中”进而适用工伤保险保护存在争议。同时，很多从业者同时为多家平台工作，损害发生时实际服务对象难以辨明，一些平台企业或保险公司多以此互相推诿，不提供事发数据或拒绝理赔。而这些也成为新业态保险纠纷产生的重要原因。

承保遭遇道德风险

诈骗案时有发生

抛开新业态保险纠纷不谈，其实保险业在布局新业态经济方面也面临很大压力。

有保险业内人士曾表示，网约车、即时配送、外卖等新就业形态劳动者的工作负荷比较大、工作时效性很强，从健康保护角度来看，发生职业伤害的风险比较高，尤其是交通安全方面。

同时，由于他们的工作强度负荷比较大、时效性要求比较高，会经常长时间体力劳动以及连续紧张工作，这使得这部分职业人群发生工作相关的肌肉骨骼疾病和精神疾患风险会大大增加，这些对于保险业来讲，会有很大挑战。

除此之外，当新业态保险还处在萌芽期时，一些不法分子也盯上了这块利益，进行了一些骗保行动。

例如，2022年锦州市古塔区人民法院曾公布一起外卖平台的骗保案，2020年8月—2021年8月，被告人金某在担任某外卖平台的配送组长期间，伙同小组内被告人赵某甲等四名骑手，在送餐时编造没有发生过的交通事故，并指使被告人杜某某利用其经营修车厂的职业便利，虚开修车发票等材料，最终被告人通过平台骑手专属App线上申请保险理赔，骗取保险金共计7万余元。

近日，有媒体报道，一些不法分子与用工企业、律师、鉴定机构以及医疗机构内部人员达成合谋，利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保，使雇主责任险沦为其“摇钱树”。

这样的现实下，也为保险业护航新业态经济发展，保障新业态从业者增加了阻力。

探索创新承保路径

制定标准化理赔指南

那么，面对巨大的保障需求以及不可忽视的风险敞口，如何平衡各方关系，减少承保阻力，让新业态从业者的保险保障落到实处？

在此次新闻发布会上，北京金融法院针对新业态保险合同关系中的相关行业、主体也分别给出了具体建议。例如，就保险机构而言，北京金融法院建议对于实质由新业态劳动者负担保费，且与其人身健康利益直接相关的保险产品，将其明确列为投保人；对于现有模式无法覆盖的情形，补足保险产品供给。同时，制定标准化理赔指南，实现线上快速定损与赔付。

对于平台企业与平台合作商，北京金融法院建议加强对新业态劳动者的权益保障，杜绝将新业态劳动者购买指定保险产品与其劳动权利深度捆绑，强行搭售，转嫁用工风险；平台应进一步规范算法管理，杜绝通过“最严算法”变相增加劳动者职业风险。

另外，还有建议称，针对依托互联网平台的去雇主化、订单化、自主式灵活就业者，应突破劳动关系探索社会保险政策的弹性化、创新性设计，例如，“非五险捆绑式”“单险种”“特定群体优先”等参保规定，在促就业、稳就业的宏观经济大背景下实现社会保险权益维护。

在今年两会期间，上海市高级人民法院院长、党组书记贾宇曾指出，亟须通过立法的方式进一步明确规范社会保险的缴纳主体、保障范围、缴纳责任等，切实维护灵活就业人员的权益。如通过修订相关法律进一步保障灵活就业人员劳动报酬、规范工作时间等；通过专门立法，统一规范相关权利义务，保障灵活就业人员享有基本权益。

或许，未来随着制度、流程及产品承保理赔规则的完善，新业态就业者的保障问题将得到进一步改善。