重疾险“入关”30周年，保障本质、功能与定价再思考

重疾险，可谓罹患约定疾病客户的“护身符”，在我国历经30年，发展并不平坦。追溯背后的原因，或许与产品的专业性、复杂性、规范性以及透明度、认知度等息息相关。

在内地重疾险诞生30周年之际，有必要拨开迷雾，了解重疾险发展趋势，以及重疾险的本质、功能和更直接牵动投保人神经的定价逻辑。

和其他产品一样，重疾险也可以说“一文价钱一文货”，一个微观变量可能就会使两份看似相同的保单产生明显差价，这背后是基于30年来不同重疾发病率、治愈率等海量数据的积累及精算科学，不断完善而来。消费者需要更了解自己所买的保障，保险公司亦需要与时俱进，不断创新重疾险产品，更多满足健康险消费者的多样化、个性化需求。

走近重疾险

“重疾险”，顾名思义，可以为合同约定的重大疾病提供保险保障的健康保险。

从起源来看，重疾险最早是1983年由南非心脏外科医生巴纳德发明，他在工作中发现，很多病人虽然生命被救回，但家庭却因经济压力陷于崩溃——治病花光了积蓄，病人还需拖着病体继续赚钱。于是，巴纳德设计了重疾险，目的也很明确，即给患病家庭一笔钱，以此撑过康复期。

《重疾险新规精讲》一书谈到，巴纳德医生在南非发明重疾险的初衷，不是为了解决支付不起医疗费用的问题，重点在于为患者的收入损失提供补偿，而不是为患者报销医疗费用。

按保险合同书面解释，重疾险的定义为被保人出险约定重疾，给付保险合同约定的金额，保障后续治疗护理费用以及一些必要的收入损失。

从保障阶段来看，与传统寿险产品相比，重疾险改变了仅覆盖“死亡风险”的传统模式，将保障前置到生存阶段。正如保险行业所认为的，我们需要重疾险不是因为会死，而是因为想好好活着。这一理念也将保险从“事后补偿”升级为“生存支持系统”，推动社会形成“治疗-康复-回归”的完整健康管理链条。

价格有“轻”有“重”

了解重疾险定位后，再来看重疾险在我国的发展。重疾险在我国的历史并不长，1995年才被引入，到目前整整30年，相关制度在不断完善，定价问题贯穿始终。

引入初期，国内的重疾险并不成熟，没有定价标准，没有发病率数据，更没有任何国内经验数据。为了规范重疾险市场，监管部门于2007年颁布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（业内称为“旧规范”），2013年取消了重疾险的预定利率不能超过2.5%的规定，改为由保险公司按照审慎原则自行决定。因此，政策把定价权交给了保险公司和市场，使得越来越多高性价比的重疾险产品出现。

时至2020年，中国保险行业协会、中国医师协会颁布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（业内称为“新规范”），首次引入轻度疾病的定义，并将原有25种重大疾病定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病。我国重疾险产品的质量也进一步提升。

在重疾险标准不断完善的过程中，重疾发病率与治愈度也呈提升态势，这与科学技术的进步和医疗水平的提升息息相关，不过，治愈的背后需要家庭巨额的费用支撑，这也催生了重疾险市场的快速增长。

曾经的重疾也出现分化，部分重疾划归轻症重疾。正因如此，“新规范”明确，即便同在重大疾病的范畴，也有轻重之分，轻症与重症会导致被保险人出现不同程度的失能，对应可获得的重疾险赔付金额也有差别。

而赔付金额又与保费对应，导致重疾险价格有“轻”有“重”。以市面上一款热门重疾险为例，精算师在保费计算公式中植入了12个核心变量，最直观的是保障类别越多，保费越高，此外还有许多微观变量。

例如年龄就是一个变量，其系数呈指数级增长。一名30岁男性投保50万元保额，年缴约6000元；而到了40岁同样保额投保，费用直接跃升至11000元。性别差异同样显著，例如由于女性甲状腺癌高发，使得相关病种保费上浮15%—20%。

可以说，投保人健康档案中的每个指标都会改写保费数字：乳腺结节3级有可能触发30%加费，身体质量指数（BMI）超标的肥胖人群面临5%—15%的额外费率。一个微观变量可能就会使两份看似相同的保单产生明显价差，而价格差异背后是保障密度的差异投射。

缜密的定价逻辑

之所以要了解重疾险的“轻症”与“重症”，定价的“轻”与“重”，就是因为在重疾险理赔过程中，投保客户与保险公司的纠纷往往就产生于对相关条款理解上的分歧。重疾险并非“确诊即赔”这么简单，而是要看疾病类型、疾病状态或手术是否导致被保险人丧失工作和生活自理的能力等等。

从重疾险“生存保险”功能定位出发，对于疾病筛选和分级确定，核心原则是高发性和高损性，即优先覆盖发病率高、治疗费用大的疾病。与此同时，在不可逆性判定上，通过医学观察期（如脑中风后遗症的180天）确认疾病严重程度。以此为基础，确保重疾险价格在保险消费者可承受范围之内。

以开胸开腹的动脉修补手术为例，这类手术需要通过针线对主动脉血管进行精细缝合。手术创伤极大，会使患者元气大伤，术后往往需要经历漫长的康复期，期间不仅要持续进行医疗护理，还会面临因无法正常工作导致的长期收入损失。

在此情况下，医疗保险与重大疾病保险发挥着不同但互补的作用：医疗险能够覆盖手术费、医药费、住院费等直接医疗支出，从费用报销层面为患者减轻经济压力，在医疗费用保障方面更为专业全面；而重疾险则聚焦于患者术后的长期康复需求，以及弥补因疾病导致的收入中断或减少，为家庭经济提供持续的支持。这充分说明，保险产品如同不同的专业领域，各有专长与侧重点。若未能根据实际需求合理配置，错配不同类型的保险产品，可能会导致保障存在缺口，无法真正满足患者及其家庭的实际需求。

在理赔过程中，更重要的一点是，投保人应了解自己保单的保障范围。过往当重疾险理赔争议出现之时，就会有不同的声音出现：为什么我投保了重疾险，却只得到这一点保障？保障范围不能适度宽松一些？

事实上，任何一项保障背后都有着缜密的定价逻辑。以行业惯例来说，任何一种保险产品的设计和上市，都需要经过精算假设和参考经验数据，重疾产品的设计更是严重依赖于疾病发生率，一旦重疾险将发生可能性更高、对患者造成的收入损失影响更小的疾病纳入保障范围，这就意味着重疾险的理赔率必将大幅提升，保费也将水涨船高，对于大部分保险客户而言将加大费用成本压力。

对保险客户精准分类，以及对重疾精细化承保是健康类保险发展的大趋势。这正是近几年重疾定义不断完善修订的原因之一。

应市场需求，不少保险公司在行业标准定义基础上进一步扩展病种。但是在选择扩展病种的同时，保险公司同样遵循医学和精算原理，依托专家和再保险公司的国内外经验数据，对重疾险保费重新量定。

借着重疾险“入关”30周年之际，作为一个特殊的保险产品，希望重疾险在遵循精算和行业规则的前提之下，凭借医疗技术的进步和科技手段的成熟，满足更多健康险消费者的个性化消费需求。

对投保人来说，并无绝对意义上的价格“选高”或“选低”，而是要与个人画像、支出预算等精准匹配，同时更多地了解自己所买的保险责任和保障范围，才能做到出险前心里有底，出险后心中有数。

重疾险定价核心因素