用药自由刚需下，百万医疗险只剩中高端一种打法？腾讯微保思变破局！

在商业健康险的发展历程中，以低保费、高保额著称的百万医疗险地位举足轻重。百万医疗险的出现打破了传统重疾险杠杆低的桎梏，让商业健康险得以走进千家万户，加速普惠化。

不过，近两年来，在医保DRG支付改革加速铺开的大背景下，受到医保用药选择受限、次均住院费用下降的影响，百万医疗险面临新的发展拐点。可以看到，为解决百万医疗险的实用性问题，诸多产品纷纷涌向“中高端”赛道，上线中高端百万医疗险，其中不乏医疗险“大厂”。

不过，硬币的另一面，中高端百万医疗险尽管能够满足用户的优质医疗服务需求，但部分中高端医疗场景仍会一定程度受到控费的影响。

那么，在保险供给侧，有什么办法能够让用户获得真正的“用药自由”保障，并让“用药自由”和“价格亲民”不再是二选一，已成为行业不得不思考的问题。

DRG改革之下

“用药自由”成刚需

近年来，随着我国人口老龄化程度加深、民众健康认知度提升，我国面临着医疗费用快速增长、医保基金支付压力增大等挑战。基于此，为了更好地让医保资金“花在刀刃上”，提高医疗服务效率和质量，我国正在加速推动医保DRG支付方式改革。

对于医保支付方式改革的实施进展，今年4月18日，国家医保局医药服务管理司副司长徐娜在2025年医保支付方式改革蓝皮书发布会暨趋势交流会上透露，截至目前，全国393个统筹地区中实施按病组（DRG）付费191个、按病种分值（DIP）付费200个，天津与上海兼具两种付费模式，实现统筹地区全覆盖、符合条件的医疗机构全覆盖、病种覆盖率达到95%、医保基金覆盖率达到80%。

医保DRG改革的好处是显而易见的，能够更好地规范诊疗行为，减少过度医疗以及医疗费用不合理增长，不过也不可避免地衍生出患者治疗选择受限的困扰。典型的案例如，在用药选择上，公立医院往往会出于成本考量，更倾向选择开具价格相对较低的国产药、仿制药。

以秋冬季高发的呼吸道传染疾病常用药阿奇霉素为例，很多患儿家长发现，公立医院几乎很难开出进口阿奇霉素干混悬剂“希舒美”。另外，对抗甲流见效快的奥司他韦原研药“达菲”、进口药玛巴洛沙韦片（速福达）等也比较难开。

另据相关媒体报道，随着药品集采导致很多原研药淡出公立医院，仿制药的药效、质量等问题也成为民众关注的焦点。中国医药教育协会医疗装备发展促进工作委员会委员刘检就曾指出，仿制药到底能不能与原研药效果一致，目前确实缺少大规模的临床数据作支持。刘检还提出，为更好保障患者的选择权，消除围绕集采的部分争议，应该快速推进医药分家政策，今后医生只管处方，患者可以到院外按需购买。

俨然，当患者想用某种价格偏高的进口药、原研药治疗，而在公立医院又难以开出时，只能选择以自费方式到院外购买，但这无形中又增加了患者院外购药的成本。

百万医疗涌向中高端

但仍待“对症下药”

面对疾病治疗过程中可能面临的院外购药自费压力，很多人会第一时间想到通过商业医疗险作为补充，特别是以低保费、高保额著称的百万医疗险，近年备受市场追捧。

然而，在医保DRG改革下，由于传统百万医疗险只能报销医院内的药品费用，院外购药无法报销，也不免使其陷入“无用武之地”的尴尬。

当然，环境在变，市场也会跟着变。为更好满足用户多样化的医疗服务需求，最近一段时间以来，市面上诸多险企纷纷推出中高端医疗险产品。整体来看，中高端医疗险更侧重在传统百万医疗险的基础上，将医疗资源拓展到公立医院国际部、特需部以及一些民营医院，高端医疗险则可覆盖港澳台乃至全球顶尖的医疗机构。

不过，面对DRG改革所衍生的患者用药自由刚需，部分中高端医疗险却难以直击核心痛点。

要知道，国际部、特需部作为公立医院的一部分，并没有从根本上绕开DRG政策，因此当医院达到年度医保额度时，国际部、特需部医生也不能随意超支开具进口药、原研药，还有一些高价检查或治疗也仍需患者自费院外完成。并且，有些医院的特需部也是可以走医保报销的，如果患者以医保身份就医，那么还会受到DRG政策的限制。

以“好用的”产品回应“真需求”

微保直面用药痛点

究竟怎样才能从根本上化解DRG改革下，老百姓用药受限的痛点，实现真正的“用药自由”？对此，已经有市场主体思变破局。

中保新知注意到，近期，作为互联网保险代理平台的腾讯微保主动探路，对该平台旗下四款百万医疗险，即微医保·百万医疗险、微医保·少儿百万医疗险、微医保·高端百万医疗险、微医保·百万医疗险（普惠版）进行全面升级，其中最大的升级亮点莫过于四款产品全部新增了院外药品及器械保障责任，有效迎合了大多数用户 “无负担”购买进口药、原研药的需求。

对比市面上的百万医疗险不难发现，四款微医保百万医疗险目前在药品供给上的保障方案是较优的，之所以这么说，主要从两方面来看。

一方面，与只有特药保障的产品相比，四款微医保百万医疗险扩展的外购药品和器械保障，覆盖了包括癌症特药在内的全面药品保障，比如高血压、糖尿病患者的用药需求，儿童多发的肺炎等呼吸道疾病也支持用进口好药，包括常用的进口阿奇霉素（希舒美）、儿童雾化治疗所需的吸入用布地奈德混悬液（普米克令舒）等。并且，四款微医保百万医疗险产品的外购药械责任，能够覆盖患者住院期间、住院前后30天门急诊、特殊门诊以及门诊手术等多个就医场景。

另一方面，与市面上有外购药械责任的产品相比，微医保四款百万医疗险在院外购药选择上更灵活、更全面，中保新知了解到，四款产品的外购药品和器械保障突破了传统药品的理赔限制，即只要符合处方通用名，即使同一药品存在不同品牌、不同药品生产商，也可纳入申请报销范围，能够有效助力用户更灵活自主地选择原研药、进口药，这也是目前行业领先的药品供给方案。

不得不提，目前在很多医疗险产品中，外购药品和医疗器械往往存在诸多限制，比较常见的要求是，患者必须是在院内无法获得所需药品的情况下，才能报销外购药，这就无法让用户实现真正的“用药自由”。而上述四款微医保百万医疗险却没有提出这样的要求，对于用户在医院外购买的符合保险责任的药品均可给予报销。

可见，在药品供给上，四款微医保百万医疗险通过提供更具实用价值的产品责任，最大限度地支持了用户院外购买进口药、原研药的诉求，这也反映出腾讯微保对用户真实需求的敏锐洞察和快速响应。

普惠性灵活性兼备

紧跟医疗迭代步伐

前文提到，很多人之所以选择购买百万医疗险，更多是看中了其性价比高的优势， “普惠”已经成为诸多用户选投医疗险的核心考量因素。

对此，长期秉承普惠理念的腾讯微保，亦在此次微医保百万医疗险的全面升级行动中深耕普惠价值，这具体表现在：

价格门槛低。升级迭代的四款微医保百万医疗险中，微医保·百万医疗险和微医保·百万医疗险（普惠版）的保费价格较低，如30周岁中年男性（有社保）投保微医保·百万医疗险的主险，年保费256元；若其投保微医保·百万医疗险（普惠版）的主险，则价格更低，需160元/年。即便是60岁老年人投保，年保费也不到500元。这样的价格优势下，即使用户给多位家庭成员购买也不会有太大的支出压力，且还会享受相应的优惠折扣。

理赔门槛低。针对少儿小额医疗费用报销难的痛点，此次升级的微医保·少儿百万医疗险实行“0免赔额”，能够覆盖主险的一般住院和45种常见病、意外门诊责任，最高赔付比例100%。显然，此举能够使少儿高发的支原体肺炎或因运动受伤等小额住院、门急诊医疗支出情况也可获得赔付，大大提升了用户的获得感。除了微医保·少儿百万医疗险外，微医保·高端百万医疗险也提供住院0免赔额，涵盖特需部、国际部，报销比例最高达100%；此外微医保·百万医疗险可提供“0免赔额”住院医疗、“0免赔额”门急诊医疗责任等可选保障，亦能够满足用户多样化的医疗保障需求。

值得一提的是，在理赔服务方面，腾讯微保携手微信支付、多家保司联合打造的理赔新模式“微信快赔”服务也大大降低了百万医疗险的理赔门槛和痛点，用户通过微信支付完成医院费用结算后，可直接在支付详情页触发理赔申请入口，让用户从过往的从“人发起理赔”变成“理赔主动找人”。据悉，“微信快赔”服务现已覆盖34个省级行政区的超1.2万家二级以上公立医疗机构，理赔案件数超300万。