“双目录”推进紧锣密鼓!创新药寻求破局，先商保、后医保？

医保目录与商保目录正在紧锣密鼓地推进中。自7月1日国家医保局在新闻发布会上阐述支持创新药高质量发展思路与计划，并于当天发布相关的具体措施之后，更为具体详实的实操文件频频下发。

7月20日，2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录网上申报截止，即将进入专家评审阶段。7月21日，国家医保局官微发布署名文章，对于基本医保暂时无法覆盖的创新药，可以形成“先商保后医保”的梯度准入闭环。

据悉，按照国家医保局近日发布的《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》（以下简称《工作方案》）等相关文件，2025年度国家医保药品目录调整工作正式启动，增设商业健康保险创新药品目录，将社保与商保的深度融合推上新的发展阶段。

国家医保局在官网发文指出，这项改革绝非单一政策工具的迭代，而是我国多层次医疗保障体系从“制度框架构建”迈向“功能深度融合”的标志性突破。

制度设计：构建社保与商保协同的“双轮驱动”机制

2025年启动的“双目录”调整，最鲜明的特征是将商保创新药目录与基本医保目录置于同一制度框架下同步推进。

国家医保局明确，两项目录调整共享全流程，涵盖准备阶段（6—7月）、申报阶段（7月）、专家评审阶段（8—9月）、谈判/竞价/价格协商阶段（9—10月）以及公布结果阶段（10—11月）。这种“同频共振”的设计，打破了过去医保与商保在药品保障领域各自为战的格局。

在遴选范围上，基本医保目录坚守“保基本”定位，覆盖临床必需的基础药品；商保创新药目录则聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本目录的药品。

按照本年度《工作方案》，五年内批准上市的新通用名药品或治疗罕见病的独家药品可以申报商保创新药目录。在使用范围上，该目录推荐商业健康保险等多层次医疗保障体系参考使用，基本医保不予支付。

更具突破性的是“梯度准入”机制：对同时符合两类目录准入条件的药品，先参与基本医保谈判，谈判失败则自动进入商保目录价格协商环节。这种“社保优先、商保补位”的设计，既维护了基本医保的普惠性，又通过商保渠道确保患者用药不“断档”。

在运行保障上，国家医保局推出的“三不纳入”政策颇具深意：商保目录药品不计入基本医保自费率考核、不纳入集采替代监测范围、相关病例不纳入按病种付费核算。这一系列“松绑”措施，从制度层面消除了医疗机构使用商保药品的顾虑，为社保与商保在临床端的协同扫清了障碍。

在制定程序方面，商保创新药目录由国家医保局组织制定，与基本目录调整工作同步开展。但商保专家在对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。申报阶段，基本目录和商保创新药目录同时申报，允许企业根据自身意愿选择单独申报基本目录或是商保创新药目录，或者同时申报。评审阶段，两类目录评审同时进行。对综合组专家建议纳入商保创新药目录的药品，将组织商保专家评审，形成最终评审结果。

伴随着医保目录的不断调整，建立药品综合价值评价体系的迫切性也日益提升。7月21日，国家医保局发布公告，面向社会公开征集聚焦医保真实世界数据如何服务药品器械综合价值评价，这套评价体系将同时用于商保创新药品目录管理。

功能融合：从“补充”到“系统协同”的保障体系升级

国家医保局发布的《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2024年底，我国基本医疗保险参保132662.08万人，已实现95%以上人口的广覆盖。

但随着人口老龄化加速与医疗技术革新，基本医保“保基本”的制度定位与民众多样化健康需求之间的矛盾日益突出。一些具有突破性临床价值的创新药，如细胞治疗、基因编辑药物等，因价格高昂或适用人群有限，难以纳入基本医保目录，导致患者用药需求得不到满足。

商保创新药目录的启动，正是对这一困境的系统性回应。通过制度设计，将商业健康保险实质性纳入国家多层次医疗保障体系的整体框架，借助创新药支付制度创新，让更多患者能以可负担的方式受益于创新成果。

其中，打破数据壁垒、实现数据互联是实现系统协同的重要基础。目前，部分地方试点已率先验证数据互联的价值。7月3日，在2025全球数字经济大会“中国数据街”高质量发展论坛上，首个全国性“医保+商保”清分结算中心成功上线，该中心是国家医保局以医保数据赋能商保发展的试点项目，由北京市西城区承接，面向全国范围开展，协和医院、积水潭医院、复兴医院等成为首批实现基本医保数据和商业保险数据互联互通的医疗机构，购买相应商业保险的患者在这些医疗机构能够“一站式”完成医保和商保的同步结算。

上海12家三甲医院通过数据互联，将商保理赔周期从7天缩短至30分钟，某肺癌靶向药保险还通过数据分析推出用药提醒服务，提升了患者生存率；广州穗新保与22家医院对接，患者出院时同步完成两类保险结算，高值药品自付比例显著下降。许多地区也在尝试将单纯的保险赔付延伸为“保障+服务”的生态闭环，提升患者就医体验。

在保障范围上，商保目录与医保目录形成“梯度覆盖”。新药上市后先进入商保目录，积累真实世界数据；条件成熟后，通过医保谈判纳入基本目录。这种“商保探路、医保接力”模式，既解决了患者用药可及性问题，又为医保决策提供了依据。

从国际视角看，我国的“双目录”模式走出了独特路径：既不同于美国商业保险主导导致的保障不平等，也区别于欧洲高福利国家的财政难以为继，而是力求通过政府引导与市场机制的有机结合，既利用商业保险的灵活性快速响应创新药支付需求，又通过基本医保的基础性作用守住公平底线。

这一思路与世界卫生组织“将社会保险与商业健康保险相结合，是确保公平满足临床需求的最优解”的理念不谋而合，为全球医疗保障改革提供了独特的中国智慧。

落地路径：商保目录锚定“普惠型产品”多方协同发展

业界普遍认为，商保创新药目录的第一落点或是惠民保等社商融合类保险产品。

波士顿咨询公司发布的《中国商业健康险创新药支付白皮书》显示，2023年、2024年商业健康险对创新药的支付总额分别为74亿元、124亿元。创新药已被纳入多种不同类型的商业保险，其中，惠民保、百万医疗险及特药险是对创新药的支付贡献较大的商业健康险产品形态。

《白皮书》研究发现，截至2023年，超过90%的惠民保产品包含特药责任。相较于惠民保产品，商业医疗险（如百万医疗险、特药险等）保费规模更大，在创新药保障方面呈现出“药品目录广、获批适应症全覆盖、待遇水平提高”等特征。

对于即将面世的商保创新药目录，也有保险业人士表现出些许担忧：商保到底能兜住多少创新药？有业内人士指出，虽然经过价格协商，商保创新药目录的出台可以小幅降低险企的赔付成本，让险企有余力保障更多的创新药。但也要意识到，惠民保的高速发展期已经过去，保费规模很难继续扩张，在价格协商中的降价空间也很有限，其对创新药的支付始终是“僧多粥少”；同时，商保创新药目录涵盖的药品数量始终有限，其设立目的也只是为了保障价格高、疗效好的创新药品，以部分解决老百姓在医院买药难的问题，而非覆盖那些基础的、普通的、价格较低且已过专利保护期的原研药，因此，与之相关的产品创新还需要逐步推进，消费者对此还需要保持合理预期。

7月1日的新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇称，商保创新药目录是一项新生事物，需要在实践中进一步探索完善，初期考虑稳妥起步，后续根据医药技术进步、临床需求变化、商业健康保险发展等因素实行动态调整。

随着“双目录”机制的完善，一个更加多元、协同、高效的医疗保障体系正在形成。当基本医保筑牢民生底线，商保目录精准对接创新需求，二者的有机融合不仅有望破解“保基本”与“多元化”的矛盾，更在人口老龄化与医疗技术革新的时代背景下，为每个人的健康需求提供更坚实的制度保障。