“首版商保创新药目录”2026年正式实施！如何撬动健康险市场？

11月4日，国家医保局官微发布消息，2025年国家基本医保药品目录谈判竞价与商保创新药目录价格协商工作顺利结束，120家内外资企业现场参与。其中，参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个。

后续相关技术、行政和法律程序完成后，新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，明年1月1日起正式实施。

业内人士表示，从“医保独木桥”到“支付立交桥”，商保创新药目录的设立，本质上是将创新药支付从医保的“单一路径”升级为“多元通道”。按照政策设计，商保创新药目录未来可能通过“惠民保”等普惠型保险产品、团体保险产品、税优保险产品等试点落地，目前全国31个省级单位已实现惠民保全覆盖，年支付规模约200亿元，为创新药提供了潜在增量资金池。

商保创新药目录首次启动

7月11日，2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作正式启动，首次新增商保创新药目录。该目录重点聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本目录的药品。

据国家医保局的解答，商保创新药目录由国家医保局组织制定，推荐商业健康保险等参考使用，基本医保不予支付。其调整工作与基本目录同步开展，程序基本一致，但商保专家在药品准入及价格协商中拥有重要决策权。此外，目录内药品可不计入基本医保自费率指标及集采中选可替代品种监测范围，符合条件的商业健康保险保障范围内的创新药应用病例，可不纳入按病种付费范围，经审核评议后即可支付。

8月28日，国家医保局发布公告显示，2025年目录调整申报阶段共收到商保创新药目录申报信息141份，涉及141个药品通用名，121个通过形式审查，其中79个药品同时申报了基本医保目录和商保创新药目录。11月2日，商保创新药目录首日谈判启动，当日下午为内资药企价格协商日，次日为外资药企协商日。据国家医保局披露，最终参与商保创新药目录价格协商的药品仅有24个，主要集中于治疗癌症的CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）、ADC（抗体偶联药物）及免疫治疗领域，相较于121个通过形式审查的药品，成功率不足30%。

CAR-T药物一直是惠民保等商保产品吸引参保人的“核心亮点”。此次谈判中，共有5款CAR-T药物申报商保创新药目录，其中合源生物纳基奥仑赛注射液、驯鹿生物伊基奥仑赛注射液、科济药业泽沃基奥仑赛注射液同时申报了基本医保目录，按规则先参与基本目录谈判，若失败再进入商保价格协商环节；复星凯特、药明巨诺的两款上市更早的CAR-T药物，因定价均在120万元/针以上，仅申报了商保创新药目录。此外，辉瑞治疗白血病的ADC药物奥加伊妥珠单抗、复宏汉霖的免疫检查点抑制剂斯鲁利单抗注射液也仅报名商保创新药目录。

国产CAR-T入选有望降低药价

对无数血液肿瘤患者而言，CAR-T疗法曾是“近在眼前却触不可及”的希望——它能精准杀灭癌细胞，却因百万元一针的价格让多数家庭望而却步。由于治疗费用超百万，在“50万不谈，30万不进”的隐形谈判门槛下，CAR-T药物始终未能纳入医保，也被视作医保支持创新药的重要风向标。

据悉，此次参与价格协商的5款国产CAR-T药物均进展顺利。合源生物谈判代表结束价格协商后表示“谈得很顺利”，最终结果仍以国家医保局官方公布为准，这意味着包括纳基奥仑赛注射液在内的CAR-T药物有望在此次商保创新药目录价格协商中实现突破。

行业预测，商保创新药目录药物降幅约为10%—30%，以纳基奥仑赛为例，降价后患者自付年治疗费或可控制在70万元以下，较全额自费减少近30%。以上海沪惠保为例，该药物已纳入保障范围，符合条件的患者可享受40%—60%的报销比例。

目前，国家医保局仅公布了商保创新药目录的谈判流程，入围标准、谈判专家遴选、险企介入程度等关键细节尚未公开。某创新药企市场准入负责人认为，商保创新药目录不由医保部门买单，应更多考虑药物经济学分析，同时结合患者实际需求及各地惠民保赔付情况筛选纳入药品。

一家跨国药企政府事务部工作人员透露，实际谈判中，坐在企业对面的商保专家更可能是险企的分公司而非总部。根据《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》，谈判专家由相关部门、行业协会、商保公司、省级医保及人社部门推荐，分为评审、测算、价格协商三组。初步审查后，由商业保险、药物经济学专家组成的测算组先进行评估并提出协商价格意见，再由价格协商组来组织企业现场协商，最后的价格协商组由商保专家、医保部门代表构成。业界猜测，如果由保险公司分公司派出商保专家参与商保创新药谈判，是否也预示着该目录的落地会从部分省份试点开始。

商保创新药目录如何落地

波士顿咨询《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，商业健康险对创新药械的支付总额约124亿元，占市场规模的7.7%；而同期医保基金对协议期内谈判药品的支付超1000亿元。若参照国外成熟药械市场中患者自费占比不超过20%的标准，未来商业健康险对创新药械的支付比例需提升至44%。

国家卫生发展研究中心研究员郭武栋指出，当前我国创新药发展仍面临结构性挑战，医保基金持续处于“紧平衡”状态。构建以多元支付为关键引擎的创新药全周期管理机制，是推动我国医药产业高质量发展、提升民众用药可及性的核心战略路径。这需要着力搭建多方协同的保障体系，理清基本医保与商业保险的保障边界，加强数据整合与产业联动，优化创新药支付与保障环境。

复旦大学经济学院副院长许闲表示，惠民保的发展推动了商业保险与创新药械的互动，成为商业健康保险支持创新药发展的重要抓手。历经十年发展，全国惠民保产品已增至313款，保障范围不断拓展，超80%的产品包含特药保障，覆盖领域从肿瘤延伸至罕见病、自身免疫性疾病等。

中再寿险产品开发部总经理助理王明彦认为，国家医保局推动制定的商保创新药目录，核心价值在于为商业保险参与创新药支付提供了明确的政策路径与规范的药品遴选基础，有望在现行医疗体制内为患者使用创新药开辟一条“绿色通道”，进而增强商保产品的市场吸引力与参保人的实际获得感。

不过在药企看来，参与商保创新药目录的象征意义更为突出。“进入商保目录相当于在自费市场获得国家医保局背书的‘认证标签’，明年在各地惠民保和团险准入中将更具优势。”一位药企代表表示。

业界普遍认为，商保创新药目录全面落地仍面临诸多现实挑战。一方面是“量能不足”与“扩面困难”，目前惠民保保费规模在200亿—300亿元，近几年增速放缓至5%左右，特药在其中占比约10%，意味着首版商保创新药目录的市场容量将十分有限；另一方面，基本医保与商保的关系尚未完全理清，部门协同不足、医疗数据壁垒未彻底打通，成为制约商保产品设计、核保理赔的关键瓶颈。

业内人士建议，为推动商保创新药目录的落地，保险行业应从产品设计、渠道拓展、运营效率三方面协同发力，同时呼吁建立跨部门协同的政策支持体系，通过财政、制度与体制的系统性投入，将商业健康险打造成我国医疗保障体系中稳定可靠的“N”，持续支撑创新药可及性与行业健康发展。