健康险生态化突围，平安人保太保复星各显神通！如何镜鉴国际经验？

在人口老龄化加速、疾病谱变迁与“健康中国”战略纵深推进的三重浪潮下，中国商业健康保险正经历一场深刻的范式革命。

传统“事后赔付”的单一保障模式难以为继，以“保险+医疗+医药+科技”深度融合为核心的“医药险”协同生态，正从概念走向现实。

以人保健康、平安健康、太平洋健康、复星联合健康为代表的专业健康险公司，率先突破行业边界，通过前端预防筛查、中端医疗服务、后端保障赔付的全链条整合，构建起覆盖“防—诊—疗—赔—康”的全生命周期健康管理闭环，为保险业高质量发展开辟新路径。

平安健康以早筛破局

重塑肿瘤防控范式

4月14日，全国肿瘤防治宣传周前夕，平安健康险与基因检测龙头吉因加、北大医疗集团完成三方战略签约，正式启动“肿瘤精准防控，与客户形成健康同盟——多癌早筛获益模型暨万人队列”项目。这一标志性事件，不仅是平安健康深化“医险”结合的关键落子，更标志着行业健康管理从“事后赔付”向“事前预防”的战略重心转移。

此次合作的核心，是三方协同打造“保险人群多癌早筛分期前移获益模型”，形成全链条闭环能力。作为支付方与用户入口，平安健康险凭借庞大客户基数与保险产品衔接能力，负责精准筛选目标人群、设计保障方案并推动市场落地，为前沿筛查技术提供真实落地的应用场景；北大医疗集团依托优质医疗服务网络与临床专家资源，提供临床支撑、专业风险评估与后续诊疗衔接，确保筛查结果的权威解读与医疗转化；吉因加则以自主研发的靶向甲基化多癌早筛技术为核心，实现对肺癌、胃癌、结直肠癌等8种高发癌症的早期预警，覆盖近80%癌症高发人群，检测敏感性达81.9%、特异性达99%，可在影像学确诊前捕捉早期癌变信号。

这一布局，是平安健康对自身肿瘤全病程管理体系的系统性完善。此前，公司已联合北大医疗集团推出“1+N V 1”服务模式——由1位专案经理统筹协调，联动专科医生、临床药师、康复管理师等多专业力量，为单一患者提供从门诊就医、住院诊疗、规范用药到康复随访的全流程个性化管理，并依托MDT多学科会诊、专家二次诊疗等核心资源，切实提升肿瘤患者诊疗与就医体验。

但行业共性难题仍未破解：国内多数癌症患者确诊时已处于中晚期，治疗难度大、经济负担重、远期预后不佳，风险早筛与前端预防环节，始终是肿瘤全病程管理链条中最为薄弱的一环。此次启动的多癌早筛项目，正是将肿瘤防控关口从“诊断治疗”阶段进一步前移至“风险预警”阶段，以精准筛查补齐预防短板，形成“早筛—早诊—规范治疗—全程管理”的完整闭环。

在集团层面，中国平安早已完成医疗健康生态的战略统筹，于2025年设立医疗健康服务委员会，整合平安产险、寿险、银行、平安好医生及北大医疗等全域资源，通过各地分会与属地医院深度合作，打通就医协助、理赔直付等关键环节。

例如，今年年初，中国平安成功启动与中国药科大学以及近40家头部三甲公立医院战略合作。4月15日，平安医健会重庆分会与重庆医科大学附属第一医院达成战略合作，聚焦商保直赔、主动健康管理、慢病全程闭环管理三大场景，将医险协同从单点项目推向区域化、系统化落地。

复星联合健康锚定住院场景

破解就医支付痛点

今年4月，复星联合健康重磅升级“四全”服务体系，串联健康生活、疾病管理、便捷就医与康养照护，整合全国顶尖医疗资源、复星生态康养资源，打造覆盖全生命周期、全医疗旅程、全健康品类、全养老康护的一站式健康解决方案。

复星联合健康与镁信健康达成战略合作，将“住院一码垫付”与“住院外购药”两大核心服务全面融入产品体系，精准直击患者“缴费繁、垫付难、购药慢”的痛点，重塑健康险服务价值。

“住院一码垫付”服务，彻底革新传统住院费用结算模式。参保人在二级及以上公立医院住院时，无需预先缴纳押金或垫付费用，仅凭专属电子码即可实现“先治疗、后结算”。其核心优势体现在四大维度：一是零垫付压力，完全免除患者资金周转负担；二是覆盖无死角，支持免赔额100%全额垫付，突破传统服务金额限制；三是审核高效率，依托AI智能审核系统与专业风控，最快1天完成审批，保障治疗连续性；四是流程全透明，患者可实时查询审核与垫付进度，专属管家主动推送节点通知，实现服务可视化、可追溯。目前，该服务已覆盖个险优选一号、优选二号、星医保、医路相伴等多款核心产品，全面提升医疗险直付服务能力。

针对住院患者“院外购药难、报销流程繁”的行业痛点，复星联合健康同步推出“住院外购药”管家式服务。依托镁信健康的药品供应链与渠道整合优势，为住院期间需院外处方用药的患者，提供用药指导、药品筛选、费用垫付、理赔协助的全流程服务，彻底打通责任内院外购药服务的全链路。

从“住院一码垫付”到“住院外购药”，复星联合健康的布局逻辑清晰：以支付环节创新为抓手，用技术赋能简化流程、用服务整合打通壁垒，将健康险从“事后报销凭证”转变为“全程就医伙伴”。这种聚焦核心场景、解决真实痛点的服务升级，不仅提升客户体验与产品竞争力，更通过前置化费用管控、规范化医疗行为，有效降低赔付风险，为健康险从“风险承担”向“服务赋能”转型提供务实路径。

人保健康成立专业子公司

构建三医联动新范式

2025年12月31日，人保健康全资设立的人保健康管理有限公司在北京正式揭牌，成为2019年以来金融监管部门批准的首家专业健康管理公司。这并非简单的机构增设，而是人保健康构建“保险+医疗+医药”三医联动生态的战略支点，标志着国有专业健康险公司在生态化布局上迈出决定性一步。

人保健康设立人保健管的核心目标，是以保险支付为纽带，深度融合医疗服务、医药供应链，打造具有中国特色的管理式医疗生态。围绕这一目标，人保健康规划五大突破方向：

◯ 深耕带病体管理，针对高血压、糖尿病等慢病群体与既往症人群，构建长期疾病管理模式，通过早筛查、早干预、早诊断延缓大病发生，实现客户健康提升与保险理赔下降的双赢。

◯ 布局长期护理，抢抓国家长护险全面铺开机遇，构建商业护理险的产品服务体系，开展护理人才培养、失能评估鉴定、居家护理、适老化改造、失能失智预防等一站式服务，切入银发经济核心赛道。

◯ 链接医药创新，发挥保险支付方枢纽作用，建立创新药械动态支付管理机制，推动优质医药产品与服务精准触达客户，助力医药产业创新成果转化。

◯ 强化数据治理，依托医疗资质合规管理健康医疗数据，建立适配的服务团队考核体系，以数据驱动精准健康管理，破解行业数据孤岛难题。

◯ 科技赋能转型，打造智能化健康管家，推动从被动赔付向主动服务转型，落地管理式医疗模式，实现健康风险前置管控。

从战略布局可见，人保健康正通过专业化子公司平台，打破保险、医疗、医药的行业壁垒，构建“支付方—服务方—供给方”协同的闭环生态。相较于其他公司的项目制合作，人保健康以全资子公司为载体，实现健康管理业务的独立化、专业化、规模化运营，将健康管理从保险产品的“附加服务”升级为核心战略业务，形成“保险保障+健康管理”双轮驱动格局。这一模式既契合监管层推动“健康保险与健康管理深度融合”的政策导向，也为行业构建全生命周期生态提供了“主体化、系统化”的标杆样本。

太平洋健康险以AI赋能

医赔通打造增量引擎

作为中国太保大康养战略的核心载体，太平洋健康险与太医管家深度协同，以科技创新为引擎，通过“医赔通”平台打通健康管理与保险理赔的堵点，构建“保险+医疗+科技”深度融合的服务体系，实现“服务增量、风险减量、价值提质”的良性循环。

太医管家依托太保“大康养、国际化、人工智能+”战略，自主研发AI智能体矩阵，覆盖诊前精准分诊、诊中辅助决策、诊后健康管理全流程。该矩阵包含问诊智能体、体检报告解析智能体、主诉分诊智能体、电子病历智能体、辅助诊断智能体等，实现秒级报告解读、智能分诊、病历归纳、诊断提示等功能。这一技术底座有效破解健康管理规模化扩张的成本难题，为海量客户提供标准化、专业化、低成本的服务支撑。

在此基础上，太平洋健康险联合太保产险、太医管家推出“医赔通”平台，打造一站式“就医+理赔”解决方案。平台整合线上千余名医生与线下1300余家三甲医院资源，提供7×24小时专属管家VIP级全程陪诊、三甲医院绿色通道、快速理赔等服务。其核心突破在于打通服务与理赔的闭环：通过AI健康预警、管家主动干预、医疗服务衔接、理赔快速处理，将健康管理服务使用率与保险风险管控深度绑定，以高频次、高质量服务实现风险前置干预，最终达成“减次数、降赔付”的效果。

截至2025年12月，“医赔通”已服务超28.9万人，客户好评率达96%。通过次均线上问诊费用低于线下的成本优势，实现企业节约成本、员工体验及福利提升、保险公司控费三方共赢。从AI技术底座到“医赔通”服务平台，太平洋健康险以科技为纽带，将保险保障、医疗服务、健康管理深度融合，编织起覆盖“防—诊—疗—赔—康”的全周期健康守护网络，成为行业科技赋能服务、服务驱动增长的典型样本。

政策指引与国际镜鉴：

中国路径的方向与未来

中国健康险的生态化转型，始终与政策导向同频共振。2024年9月，保险业新“国十条”明确提出“推动商业健康保险与健康管理深度融合”； 2025年9月，金融监管总局印发的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》进一步要求“推动健康保险与健康管理融合发展。构建‘事前预防、事中管理、事后保障’相结合的新型健康服务保障体系。支持通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保障责任，推动全社会健康风险减量和人民群众健康素质提升。升级完善与养老配套的健康管理服务体系”。

4月16日至18日，首届海南自贸港健康保险高质量发展大会在博鳌乐城国际医疗旅游先行区召开。会上，中国人寿再保险与中央财经大学联合发布《健康医疗大数据赋能商业保险应用研究报告》。报告以国际比较为视角，系统梳理了国内外健康医疗大数据治理框架与应用实践，明确了健康医疗大数据在商业保险核保、定价、产品创新及健康管理等全流程中的赋能价值。

报告指出，美国CVS Health在收购安泰保险（Aetna）后，构建起“药房+药品福利管理（PBM）+健康保险+医疗服务”的一体化融合模式，通过药品数据与保险客户数据的深度打通，实现精准风险预判、处方优化及药费成本管控，在提升运营效率的同时显著增强客户黏性。南非与英国保险机构Discovery推出的Vitality计划，则以健康行为激励为核心，依托可穿戴设备、健康体检、运动积分奖励等方式，将用户健康行为与保险费率、保障权益直接挂钩，形成风险有效管控与客户主动参与的双赢格局。

从四家头部专业健康险公司的实践到政策与国际经验的交汇，中国商业健康险正走出一条独具特色的转型之路：以全生命周期健康管理为核心，以“医药险”协同为路径，以科技赋能为手段，从单一风险赔付者向综合健康服务提供者转型。这一转型不仅是行业自身高质量发展的必然选择，更是服务“健康中国”战略、构建多层次医疗保障体系的关键支撑。