商业健康险“双目录”，能否激活创新药多元保障新局？

过去一个月，围绕创新药多元化支付，至少发生了三件彼此独立、又指向同一件事的事。

9月16日，中国保险行业协会发布三份医疗险示范条款的征求意见稿，覆盖短期医疗险、长期医疗险和城市定制型商业医疗险（惠民保）。其中有一个细节引发行业普遍关注：保险公司约定的特定药品清单，须涵盖中保协发布的《商业健康保险药品保障清单》。有业内人士指出，这意味着中保协正试图用行业标准的方式，为商业健康险的药品保障划一条基础线。

几乎同时，2026年国家医保局国家医保目录现场谈判和商保创新药目录价格协商正式收官，12个创新药完成了商保目录价格协商。新版目录预计11月发布，2027年1月1日起施行。

再往前一周，宁波2027年度惠民型商业补充医疗保险“天一甬宁保”正式上线，产品新增商保创新药品保障责任。本次纳入的创新药共计19种，包含14种恶性肿瘤用药（含CAR-T疗法药品）、三款罕见病药品，以及两款阿尔茨海默病治疗药物。与此同时，原有恶性肿瘤处方外配自费药、特定罕见病药品保障责任予以保留，由此形成“创新药目录+传统特药保障”双轨并行的保障架构。

规则与通道已然成型。双目录落地之后，能否打造创新药保障新范式，助推生物医药产业成长，为商业健康险挖掘新的增量市场，这一问题备受行业关注。

两份目录，两种逻辑

规则搭起来了，入口打开了

先看两份目录本身。

中保协的药品保障清单逻辑是“向后看”。2025年3月，初稿面向健康险专委会常委单位征求意见：工作组统计了全国29个省份的惠民保产品，在各地覆盖的基本医保药品基础上，对其中2619种特定药品按高频原则排序，再与保费规模大、覆盖人群广的重点地区产品比对，最终梳理出覆盖19种适应症的初稿。本次中保协发布的医疗险示范条款征求意见稿明确要求，保险公司约定的特定药品清单需涵盖《商业健康保险药品保障清单》，等于把行业推荐升级为产品“标配”。

国家医保局的商保创新药目录逻辑是“向前看”。首版于2025年12月7日发布，包括18家创新药企业的19个品种，遴选依据是临床价值和药物经济学评估，导向是创新性、安全有效性、经济性和适保性。国家医保局反复强调，目录是推荐，不是强制，商业健康保险的保障范围、保障责任是市场行为。国家医保局将不断优化完善商业健康保险创新药品目录，通过“基本医保+商业健康险”双重保障，减轻重病患者的家庭经济负担。

两种逻辑的差别，直接反映在申报数据上。首版目录收到申报信息141份，121个通过形式审查，24个参与价格协商，最终19个入选，“141进19”，宽进严出。2026年第二轮，申报材料62份，58个通过形式审查，12个入围现场价格协商。申报量降幅过半，说明行业正从观望转向审慎：进目录不再是一张稳赚的入场券，药企开始算赔付账了。

基本医保和商保创新药目录的衔接通道也于今年首次落地兑现：纳入2025年首版商保创新药目录的药品，可申报进入基本医保目录。合源生物纳基奥仑赛、药明巨诺瑞基奥仑赛两款CAR-T产品，以及礼来多奈单抗、卫材仑卡奈单抗两款阿尔茨海默病治疗药物，均经由商保目录这一通道，参与本年度医保谈判。

据国家医保局披露，截至2026年5月底，商保创新药目录内药品已在1486家定点医药机构配备，较年初增长超一倍；超过100个惠民保产品把目录药品纳入了保障责任。

药确实进院了，但钱没有跟上。浙江医保结算口径提供了一个直观注脚：2025年全省使用商保创新药12种、1112人，2026年前5个月12种、1029人，目录发布后医疗机构端的使用量明显抬升；而同期浙里惠民保特药责任下发生赔付的，只有13个品种、56人、149人次，赔付金额628.42万元。

“药在医院用起来了，钱还没有从商保这边走通”，这两组数据的落差就是商保赔付的实景。规则红利先行、规模红利有待兑现，是眼下最准确的概括。

而此次中保协发布的医疗险示范条款征求意见稿，在特定药品费用保障方面，明确了保险公司约定的特定药品清单须涵盖协会清单，并为药品保障清单的落地实施和动态调整预留了衔接空间。

中金非银及金融科技团队在研报中提出，这份征求意见稿有望引导行业从“条款设计博弈”，转向医疗资源整合、定价数据沉淀等专业化经营能力建设；推动商业医疗险保障责任向创新药械等高品质医疗服务延伸，进一步促进保险、医疗、医药三大产业实现生态协同。

美国用涨价与退出说“不”

德国把账单重新分摊

目录能不能把增量做出来，最终取决于保险公司怎么控制风险。在这方面，大西洋两岸恰好给出了两种相反的答案。

美国的答案是：风险自担，用价格和退出说“不”。2027年，美国《平价医疗法案》（ACA，奥巴马医改）框架下的个人商业保险交易市场（Marketplace）保费将迎来新一轮上涨，全国平均涨幅约15%，这是连续第二年两位数上涨。

2026年，ACA Marketplace开放投保期的计划选单人数同比下降约5%，减少约120万人。保险公司与行业分析机构认为，这一收缩伴随明显逆选择：健康状况较好的参保人群率先退出市场，留存群体风险更高，推高整体赔付成本。从全年实际生效保单口径看，市场萎缩幅度会显著高于开放投保期的初步数据。

2027年，ACA Marketplace个人保障年度自付上限将由1.06万美元上调至1.2万美元。与此同时，信诺（Cigna）宣布退出11个州的ACA个人医保市场，约36.9万名参保人受到波及；莫利纳（Molina）也将ACA业务覆盖版图由14个州收缩至6个州。

医保优势计划（Medicare Advantage，MA）市场上演相似的收缩逻辑：联合健康关停覆盖约39万参保人的部分MA计划；Humana退出部分县域市场，影响约60万参保人群，其可服务县域占比由约85%回落至略高于80%。联合健康2026年二季度医疗赔付率降至86.7%，去年同期为89.4%，赔付指标改善，正是建立在业务收缩、风险池优化的基础之上。

德国的答案是：制度分账，把账单摊给所有人。压力来自法定医保（GKV）的财政承压：2025年，GKV待遇支出增长7.9%，缴费收入仅增长5.3%；实际平均附加缴费率从2024年末的1.82%抬升至2026年初的3.13%。按官方测算，若不启动改革，2027年GKV资金缺口预计达153亿欧元，后续更新测算口径后，预估缺口上调至约188亿欧元。

7月10日，德国联邦议院以318票赞成、284票反对，表决通过《法定医疗保险缴费率稳定法》。法案规定，自2027年起，专利创新药在原有7%厂商折扣基础上，加征8.5%的补充折扣，两项合计折扣15.5%；满足本土研发、本土临床生产条件的药品可享受豁免。疫苗增设9%厂商折扣，药价冻结政策延长至2030年底。

在患者端，处方药单次自付下限由5欧元提高至7.5欧元，自付上限由10欧元上调至15欧元；牙科固定补助报销比例从60%降至50%。

缴费端改革方面，2027年缴费计费上限、强制参保门槛每月各提高300欧元，抬高高收入群体转入私人保险的门槛，让更多高收入人群继续为法定医保分担成本；自2028年起，原本随家庭免费参保的配偶，需按照缴费收入的2.5%缴纳附加费，抚养12周岁以下子女等情形予以豁免。

更值得关注的是德国创新药定价底层机制AMNOG（《药品市场重组法》）。新药获批上市后享有约6个月自由定价窗口期，窗口期结束后，由独立机构开展药品附加获益评估，药企再与法定医保联盟谈判报销价格，谈判结果具备追溯效力。该制度自2011年落地至今，已有近500种新药完成全套获益评估流程。法定医保承担了创新药准入评估与价格谈判职能，商业医疗保险无需独立开展新药遴选与定价，直接沿用这套制度形成的报销价格。

把两种答案放在一起看：美国用市场化手段把风险留给保险公司，选择涨价或退出；德国用制度手段把成本分摊给药企、患者和高收入者，保住法定保险的基本盘。但“价格由谁定、风险谁承担、如何说‘不’”这三个问题，任何一国都绕不开。

从惠民保到个人医疗险

把“进了目录”变成“进了赔付”

在中国，承接这两份目录的载体不止一种：惠民保是目前承接商保创新药目录最直接的一种，而中保协的药品保障清单通过示范条款，还会触及百万医疗险、中高端医疗险、带病体专属医疗险等更广泛的医疗险产品。

但载体本身也到了瓶颈期：数据显示，截至2025年7月末，全国累计推出313款惠民保产品，正常运营202款；2025年保费估计在180亿至200亿元，对创新药的支付约18亿元，约占保费的一成，与上年基本持平。盘子不涨，创新药责任只能靠存量结构腾挪。

浙江的数据提供了另一种提醒。浙里惠民保2026年投保2234.77万人，同比下降9.7%，保费34.16亿元，下降4.78%；但续保率回升到82.45%，代扣代缴覆盖33.81%的参保人，分档选缴在六个地市推广、升级版投保183.29万人，人均保费从2023年的约120元升到2026年的约153元。2025年其简单赔付率87.36%，而特药责任赔付只占3.51%。

惠民保之外，百万医疗险是另一个要接住目录的重要载体，但它面对的是另一套约束。惠民保依托政府背景、低价广覆盖，创新药责任靠限额和赔付比例来控费；百万医疗险等产品面向个人自主投保，更需要靠产品设计和定价说服消费者。清单成为条款底线之后，险企要在不明显抬高保费的前提下扩大药品责任，空间可能主要来自限额、赔付比例和续保规则的组合。

《2026中国创新药械多元支付白皮书》（以下简称“白皮书”）的数据印证了这一点：2025年医疗险创新药赔付82亿元，其中惠民保18亿元，与2024年基本持平，企业补充医疗险11亿元，同样基本持平，而个人医疗险（含百万医疗险、中高端医疗险及带病体专属医疗险）达到53亿元，较2024年增长40%。也就是说，这82亿元里近三分之二来自个人医疗险，增量也主要来自这一块，惠民保已不是增长的主要来源。

白皮书披露，截至2025年第三季度，国内首款CAR-T产品奕凯达累计惠及超过1000位患者，其中保险赔付覆盖的比例超过50%。但白皮书同时提醒，目前看到的赔付数据只是水面之上的部分，水面之下是更大规模的医疗费用增长趋势和结构性变化，需要提前做好风险预判和风控准备。

例如，医疗险市场存在“上市即保”的现象，即药监部门批准一款新药，产品就跟着把它纳入保障范围；这种被动跟随提升了产品的响应速度，却在长期风险控制和防范医疗滥用上留下隐患。

对此，白皮书的建议是建立符合保险原理的药械准入评价体系，并强调商保是“以支定收”，要按预估的赔付成本确定保费，这与基本医保“以收定支”不同。把这一点放回示范条款来看，协会清单“须涵盖”划的是保障范围的下限，“上市即保”担心的是上限失守，两者管的是同一条线的两端。清单落地之后，险企在清单之外如何选药、如何定价，才是产品竞争真正拉开差距的地方。

中金研报展望，随着示范条款、药品保障清单、行业净成本表与医保商保数据共享等基础设施逐步落地，商保有望从传统补充角色演进为医疗体系中重要的价值支付方。

然而，业内人士也指出，两份目录落地之后，真正的检验不是又进了多少个药品，而是三个数字能不能同步增长：创新药用药人数、单药赔付金额、赔付率。目录能不能“能进能出”，结算链路能不能打通，逆选择和欺诈风险如何管控等，这些决定了商保创新药目录是推动市场扩容，还是停留在“进了目录”。

三个市场，三种答案，共同点是一样的：保险公司都在用价格、产品和政策边界表达对风险的态度。中国走的是第三条路，用目录搭规则，用惠民保和个人医疗险产品试错。这条路走不走得通，要看2027年度产品的赔付数据。