惠民保，一个现象级的医疗保险产品，几乎在全民普惠的产品正在迅速推广。

地方政府搭台、保险公司参与、衔接基本医保，惠民保一经出现便有成为“网红”的潜质，监管取名“城市定制型商业医疗保险”。加之保费低、保额相对较高的特点，惠民保吸引了一批围观者聚集，向保险“顶流”进发。

一时间，数十家主流险企争相奔赴，各大健康管理平台、互联网流量平台为其开路。

为了防范 “偏航”，银保监会于2020年11月就发布了《关于征求〈关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）〉意见的函》，6月2日，银保监会正式发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（以下简称《通知》），惠民保迎来“明监管”时代。

下一步，银保监会将进一步引导行业发挥自身优势，依法合规开展定制医疗保险业务，强化日常监管，规范经营行为，维护市场秩序，保护消费者合法权益。

惠民保高歌猛进

但业务模式稚嫩存不足

为了满足各样的保险保障需求，银保监会不断支持商业保险机构推出多样化的产品服务。尤其是近年来，在探索产品创新方面，监管给出了很大空间，惠民保就是其中之一。而且由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险，获得了快速增长。

有数据显示，截至2021年1月底，全国有超过230个城市推出了“惠民保”产品，仅2020年12月就有80多款产品集中上线。而且已有超4000万人进行投保，保费超50亿元。

虽然一路高歌猛进，但刚起步的惠民保仍然存在不少问题。银保监会表示，目前大多数项目刚启动，业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中。

这些“稚嫩”的项目存在两大问题：

○ 部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。

○ 定制医疗保险业务受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。但目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。

为此，为规范相关经营行为，提升服务质量，银保监会拟制定和出台相关的管理规范和监管措施。

“六大规矩”需执行

数据、风控很重要

《通知》显示，监管给各参与保险公司以及研发的产品列了“六大规矩”：

○ 保险公司开展定制医疗保险业务，应遵循商业健康保险经营规律，实行市场化运作，按照持续经营和风险可控原则，科学合理制定保障方案。

○ 保险公司开展定制医疗保险业务，应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求。鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。

○ 定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度，基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模，做好保费测算和保障方案制定。

○ 保险公司应对定制医疗保险业务进行审慎评估，严格按照相关要求开展产品回溯工作，健全完善各项内部管理制度，加强专业能力建设，运用科技手段有效提升运营管理能力，提高管理服务效率，增强风险控制能力。

○ 保险公司开展定制医疗保险业务，应具备稳定、专业、规范的服务能力，能够在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务，具有与开展业务相适应的信息系统，以满足消费者对医疗保障服务的持续性需求。通过互联网平台接受在线投保的，应遵守互联网保险的相关规定。通过第三方合作机构提供特定药品等服务的，应符合国家有关法律法规要求。

○ 保险公司开展定制医疗保险业务，应严格做好风险提示，对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明，畅通咨询投诉渠道，建立完善的回访制度，维护消费者利益，依法保护消费者信息安全。

众所周知，惠民保的特点之一是“一城一策”，所以因地制宜的保险方案，需要根据当地的消费水平、医疗水平、健康状况来进行规定。

而且一款新产品的推出，是需要基于大数据基础来评估，以做好提前的风险预估与保费厘定。所以，必要的数据参考、风控模拟等需要严谨。

此外，银保监会称《通知》制定的总体思路是鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设，有效发挥市场机制作用。对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求，保护好保险消费者合法权益，满足人民群众多样化个性化医疗保障需求。

监管部门要联动

恶意竞争、虚假宣传要严惩

从《通知》主要内容看，主要包含四个方面，即强化依法合规、压实主体责任、明确监管要求、加强行业自律。

依法合规与压实主体不用过多赘述，就是需要保险公司有守法意识、主人翁意识，按规矩办事。

例如，总公司须审核保障方案并出具授权书、精算意见书和法律意见书，指导和督促分支机构依法合规开展业务，加强业务全流程管理，完善落实内部问责机制。在确定参与项目7个工作日前，保险公司应将保障方案报银保监会派出机构，并于每年3月31日前向银保监会派出机构报送上一年度项目运行情况报告。

不过，要查险企哪些违法违规问题，《通知》也明确列出：

○ 保障方案缺乏必要的数据基础。

○ 未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案。

○ 参与恶意压价竞争或承保价格低于成本。

○ 违规支付手续费、经纪费或其他费用。

○ 夸大宣传、虚假承诺、误导消费者。

○ 拖赔惜赔。

○ 冒用政府名义进行虚假宣传。

○ 合同期间内单方中途退出。

○ 泄露或违法使用消费者信息。

○ 其他违法违规行为等。

此外，银保监会表示，各地银保监局应注重对新业务、新模式的动态跟踪，加强与地方相关部门的沟通协调，加大监管工作力度，维护市场秩序，保护消费者合法权益。

保险行业协会也需要充分发挥自律组织作用，组织参与属地保障方案拟定等相关工作，探索建立定制医疗保险服务规范，搭建交流平台，实现资源共享，引导保险公司依法合规开展业务，提升行业服务效能。

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